霪　一　研究大趋势．有剩于建立我们对于客观规律发展的认识，有利于帮助我们解决现实问题的科学决策，有剩于提高我们对未来发碇的掌控能力全球医药卫生发展大趋势一文／刘远立有但楚，些我们还不是很清楚，是似乎大家都在朝先想的以大国项主机，哈批，借名哈佛卫目此义表中分部代学十自　我任会佛～生一　个方向发展。健康经济在整个国民经济中的地位和影响日　关心清华大学发展，尤其在医疗卫生学对科发展的同事们，于清华长庚这个具有里程碑大益提高。家知道，咱们国家宏观经济战略发展现意义的重要项目的正式启动，表示衷心地祝贺！　是在讨论比较多的问题，有关经济结构的优化。我我也特别高兴看到，近年来清华和哈佛的合作朝但并不是一个宏观经济学家，是我个人体会是以人着全面和深人的方向发展。　为本和可持续。我们知道有相当多的产业都有产在公共卫生方面，我们已经合作的非常富有成发因Ｔ泡生、展和结束的过程。此大家谈Ｉ沫，房地效了。例而言，０７７月份，我们跟清华的老举２０年但从产泡沫，是有哪个国家谈过健康信息泡沫，来师密切合作，向国务院医疗改革小组提供了我们的似没有。似乎健康经济像一个不落的太阳一样，乎方案。另外，在过去的五年当中，我们跟清华公共各永远是一个朝阳经济。国人均ＧＤＰ与医药支出２哈佛大学／－＂共卫生学院中国开这管理学院合作，办了培训班，些都说明我们的会是相关的，如果我们把不同的国家收入分类，发项目部主任、清华合作非常富有成效，后还要不断展开。今　现一个国家收入越高，ＧＤＰ的比重占医药卫生产大学公共管理学院卫生与发展研我想借这个机会跟大家分享一下有关发展的业的比重也越来越高，而且同样收入的国家在不同究中心主任问题。因为中国作为一个发展中国家，展是第一发也　的年代收入增加，会有一个自然增高的趋势。要务，革不是为了阻碍发展，为了更好地发展。改是　Ｄ也许这还不够说明问题，我们看一看ＯＥＣ我和我的团队最近对于全国范围内医药卫生体制国家的增长速度，卫生费用增长速度超过总体经改革的发展和主要趋势做了一个稍微系统一点的济增长速度是一个普遍的现象。中国卫生总费用梳理和总结，这里跟大家分享一下我们的主要发在增长速度和国民经济增长速度呈现一个波动式现。　　的，有时候低，有时候高。因此，我们可以看到，从广义上来讲，清华长庚也好，乃至咱们整在中国应该说医疗卫生经济的发展空间还是巨大个中国的医药卫生改革和发展的实践，应该说都潜发　的，力是巨大的，展还是主要的。是全人类在医疗科技和健康文明建设当中一个共　为什么这么讲？健康经济是一个朝阳经济。同的探索，所以无论是直接的还是问接的，有意它有需求拉动的特点，它的背后主要是需求，同时或无意，我们必然会受到全世界范围内医药卫生也有供应拉动。当然供应拉动有高新技术的正面研发展大趋势的影响。究大趋势，有利于建立我但影响，也不否认有供方诱导需求的存在。总的来有们对于客观规律发展的认识，利于帮助我们解我有讲，们对于健康经济在国民经济当中的认识，有决现实问题的科学决策，利于提高我们对未来传两个阶段的总结。统的模式认为健康的发展是　发展的掌控能力。（１２经济发展的一个副产品，随着＜００年世界卫生我本人不是未来学家，大家知道，未来学家组织宏观经济与健康的研究报告》的发表，发展经研的一些重要贡献，究趋势主要是看它的趋向和济学家们认识到，其实健康和发展对于一个国家有势头，总结过去，预测未来，或者两者结合有之的经济增长有很重要的宏观拉动效益。一方面任的特点。应该说有些趋势对它的前因后果非常清何一个国家的经济起飞是靠人来创造的，人的健８１第七卷．中国卫生产业?第七期康和教育素质构成了我们国家经济生产力很重要　的人力资本。同时，我们知道，健康经济本身对于宏观经济是个有机的组成部分。我们谈健康经济主要包括三个方面：一是传统的医药产业。二是新兴的保健产业。以美国为例，现在它的传统的医药产疾，业（病产业）大概是一年两万亿美金，新兴的保．亿一。健产业大概是１２美金（年）有的经济学家预２年测，０后，基本上这边可能还是两万亿美元多一点，长速度减缓，可是保健产业估计在美国也会增达到两万亿左右。是所有产业的“康附加值”三健。随着我们小康水平的逐步普遍实现，人们对于任何产品和服务对健康的影响，健康危险因素的保我护和防止越来越有更高的要求。们知道前～段时间，中国制造的玩具，由于被发现含有有毒因素，一个时期严重挫伤了我们玩具出口业。我们在可以看到全世界哪个国家，个地区，如果不注意哪你　产品和健康的附加值，的竞争力就会大大折扣。主要给我们的启示：医药卫生支出随着经济增长而增加，至在～定阶段和范围内超出经济甚很增长速度。正常控制医药费用固然重要，并不但是我们作为一个发展中国家的首要任务，应当主要针对的是浪费和低效，而不是“一刀切”。因为很我们知道，多疾病的有效的防和治，有赖于技还技术创新。术创新是有成本的，我们社会是愿意而　为此负担这个成本的。中国作为一个发展中国家，健康产业应该非常广阔。　医药费用的增长并不意味着需要我们每个人倾家荡产来为此负担，们可以看到全世界范我围内社会分摊占整个医疗卫生费用的比重不断提社　高，会筹资方式呈现多元化。收入越高的国家，卫生总费用当中公共支付比例也越高，也是为这什么咱们国家的医改是以医疗保障的覆盖面的扩健的均等。人如果没有基本的生存和生命、康的基本保障，就谈不上发展机会的均等，因为健康的身体是人发展的基本条件。以人为本的政府必然要考虑为全体国民，特别是脆弱的人群提供基本的健康保护。现代科技的发展使得医药成本不断增　加，而个人支付能力是有限的，常常会因病致贫，所以我们说，社会分摊医疗费用还不仅仅是个卫健　生问题，康保护的问题，也是一个扶贫的问题，因为救死扶伤是各个国家都尊重的一种人道主义　文化。效率方面，我们知道医疗服务需求存在着不确社定性，会保障变得至关重要，部分的医药产品有很强的公共产品性质或者明显的外部性，因此也需而要社会分担，不是完全推向市场。另外，我们认尤识到健康融资市场，其是缺乏监管的健康融资市美存　场，国就是一个典型的例子，在着严重的失灵，个人付费又会影响卫生服务及时有效的利用，卫生　筹资能力的集中有利于卫生服务提供的分配。国际上保障体系的发展趋势有几条：一是政府对于弱势群体提供一定的制度性安排。二是社　会保险成为主流的同时，筹资体系出现了多元化。从全世界的发展趋势来看，社会保险已经成为一个主要的、主流的筹资方式，它相对于商业保险来讲，社会保险是政府强制性的要求一定的社会团中国卫生产业?第＝第七卷?ｔ期：９１的医疗支付制度改革与高峰会议，包括法国、英看国、美国的社会总署的副署长参加，来这些国家现在在支付制度改革前沿的可能是两种支付方式对　的一个有机结合，第一，于一些诊断比较明确，操作比较规范的病种，是以病种为基础的打包式第预付。二，对一些新的技术的出现，新的药品的　引进采取按项目付费。卫生事业的发展现在以垂直项目实施为主导转变为以水平体系建设为重点，以及将二者结合斜起来的所谓“角战略”。垂直项目里面有体系建体什设，系建设里面有垂直项目。么是医疗卫生体系？是按照功能和结构决定，按照一定的规则运体行，制是我们为运行所人为规定的一些制度性　的安排。全世界体系的建设，我们是从卫生体系学的　角度来看，主要是围绕着四个子系统，资源提供、　财务保障、医疗服务和规制的建设，以及从能力、改　动力和压力机制的设计、革等几个方面来进行。在卫生体系内，政府干预与市场竞争机制各我有所长，也各有所短，要加以互相补充。以为单或都纯地或者笼统地强调政府主导，者市场主导，在是误导。应该说政府干预和市场竞争，卫生体系应相的四个子系统里面，该发挥不同的作用，对的　比重是会不同的。保总的来看，我们从主要的两个子系统（障和服务），它的社会化程度基本上在全世界有四种主要的模式。英国是高度社会化的保障和高度社美　会化的服务提供；国是两个方面都高度市场化。现在看来，全世界比较接近的一个趋势是采取一　种德国模式，就是在保障制度上强调的是社会化。包所谓社会化就是社会分担的比例，括政府程度而更　比较高，在服务方面，加强调的是市场竞争。　医疗服务内涵与外延的扩大。举一个例子，竞争这个有限的财政支出的预算需求方面是无限的。教育、环保、基础设施，都需要政府一般性的税收预算来支付。　包国际上，开源方面，主要是一些专项税，括饮吸烟、酒消费税的增加。国际机票专项税，因为人全球经济每天美元换人民币，民币换美元，换汇每天大概是１亿美金。最近以英国首相为主席万的国际创造性医疗筹资委员会正在考虑对国际机　票开征卫生专项税，对于不同的货币之间的交换，．％开征０５左右的专项税。一旦开征国际换汇之间这对的专项税，个筹资额就会大大增加，于实现干　年卫生目标实现强大的来源。支付方式的改革已经成为医改的一个核心内容。为什么我们把钱筹上来了，接着要考虑的就是包首支付方式？因为一定的支付方式，括定价，先是一个成本补偿的功能，要建立在我们对于医疗卫生成本的科学的测算基础上。同时，它也涉及到谁　我们风险分担的功能，来承担主要的财务风险，财　按项目付费，务风险主要是支付方。就经济激励功能，是你支付什么，以什么样会　的方式支付，带来巨大的激励作用。总的来讲，还全世界对于住院服务的支付方式是基于病重，如病包括了病人的一些特点，性别、年龄、情和一些重要的八大处治手段的成本在里面，形成一个打包式的预付制。去年我在华盛顿参加一个国际０２第七卷?中国卫生产业?第七期近年来，中国医药产业蓬勃不发展，断升级。　图为某医药公司药品运输车队。　０肿瘤的治疗，现在在美国７％不是住院，而是门在诊。我们国家随着老龄化，疾病多样化，需求的多样化，居家养老、居家护理、远程医疗、数字医疗等等也提上议事日程。　医疗服务体系以病人为中心的内和外的整所合。谓内的整合就是打破了传统的以我们的机械的专科分科为中心的医疗服务的组织模式，如果不是以病人为中心，而是以医生为中心，当然医就生比较舒服的就是内科，在内科等着病人。如果来那是以病人为中心，对流程进行重新的塑造，可能就不一样了，这也是为什么我们可以看到心脏偏　病中心、糖尿病中心、头疼中心等出现。西雅图有一个肿瘤中心，在这方面做的是比较突出的，比较前沿的。我们知道肿瘤病人要做很多的检查，涉及很多的部门，不方便，在西雅图很肿瘤中心，是把病人放在一个多功能的病房里面，　有而且外面可以看到风景，阳光的，而医生是在没有阳光的地方，把检查设备推到病人的床边进行。　对外的整合主要是集团化，美国医院的数量并没有大的变化，但它集团化医院的数量急剧增　加。整合包括纵向和横向的，有服务层级之间的，有法人代表之间的，等。等　标关于医疗行业四化建设，即科学化、准化、　信息化和专业化。里我只想谈一个，所谓专业化这从像　的表现。国际上来讲，如果一个专业，律师、国医疗，际上认为从业者应该具有下面四个“”：一拥有一项被社会认可的出色技能；自我治理的承诺；对特定道德伦理标准的承诺；维护其客户利益的承诺；一个专业化的表现最重要的标志是行业自律。这也就是为什么中国医改要成功必须要我们这个服务主体、医学会和行业来参加。　改善医患关系的系统工程被普遍重视。前不久我接受卫生部的一项任务，对国际上改菩医患关系的主要经验做了一个研究。主要来看有三个基本的要素：一是改善质量。二是加强沟通。三是建立有效的冲突调节机制。提高医疗安全性是可包　以有些重点突破的，括手术和用药。就这里面很重要的一点，是我们认识到医学是一个学习的科学，出了事故以后要有个差错的沟最及时报告机制。通的问题有很多原因，主要的是缺乏激励机制，因此需要供方和需方加强共通　的培养。冲突机制的解决上，如果对需方和供方缺乏都其保护，会导致暴力事件频繁发生。实有一点大家也许不清楚，医闹是一个世界普遍的现象，如果又我们过度依赖法律手段，会增加直接或间接的成所中突本，以要在制度性的；解决和非制度性的制度无新　解决之间平衡。最主要的是迈向“过失”体制。卫生保健事业越来越成为一项全社会参与的系统工程。除了治病需要病人的参与，公共卫生健　康状况的提高更需要全民的参与，因为我们知道，　很多的慢性病的发生是由多种社会原因造成的，目前它正在成为全世界范围内～个主要的健康的包危害，因为好多因素，括环境污染，包括我们的行为，是应该而且可以得到改变的。因此，我们可在现健以看到，医改的同时，在卫生部正在做“康００”中国２２的制定，它也反映了我们全世界共同的就　趋势，是构建全民健康社会的一个努力和尝试。必要建设一个真正的全民健康社会，须要三位一体：一是覆盖全民的卫生体系。二是蓬勃发　展的健康产业。三是广泛普及的全民健康文化。　在构建全民健康社会的过程中，我相信清华长庚，圃乃至整个清华大学也完全可以大有作为。这（是作者近期在清华长庚医疗改革研讨会。暨海峡两岸专题研讨会的发言，本文略有删节）编辑冯景第七卷?中国卫生产业?第七期１２